ICD-10, ICD-9-CM, dan INA-CBG: Kenapa Kualitas Koding Menentukan Klaim

Bagi rumah sakit yang melayani pasien JKN, pembayaran klaim tidak dihitung dari rincian tagihan satu per satu, melainkan dari kelompok kasus. Kelompok itu ditentukan dari kode diagnosis dan prosedur yang diisi coder. Artinya, kualitas koding berhubungan langsung dengan nilai klaim.

Dari catatan dokter menjadi kode

• ICD-10 dipakai untuk mengode diagnosis.
• ICD-9-CM dipakai untuk mengode prosedur/tindakan.

Coder menerjemahkan resume medis dan catatan klinis menjadi kode-kode ini: satu diagnosis utama, diagnosis sekunder bila ada, serta prosedur yang dilakukan.

Dari kode menjadi INA-CBG

Kode diagnosis dan prosedur tersebut, bersama data lain seperti jenis pelayanan dan lama rawat, diproses oleh grouper INA-CBG untuk menghasilkan kelompok kasus beserta tingkat keparahan. Kelompok inilah yang menjadi dasar tarif klaim.

Konsekuensinya:

• Diagnosis sekunder (komorbid atau komplikasi) dapat menaikkan tingkat keparahan, sehingga yang terlewat bisa membuat klaim lebih rendah dari seharusnya.
• Diagnosis utama yang keliru bisa menempatkan kasus di kelompok yang salah sama sekali.
• Kode yang tidak didukung dokumentasi berisiko ditolak saat verifikasi.

Kesalahan koding yang sering terjadi

1. Memakai kode yang tidak spesifik padahal informasi klinisnya tersedia.
2. Diagnosis sekunder tidak dikode karena tidak tertulis rapi di resume medis.
3. Urutan diagnosis utama dan sekunder tertukar.
4. Prosedur tidak dikode, terutama tindakan yang tercatat di lembar terpisah.
5. Koding tidak konsisten dengan dokumentasi, sehingga sulit dipertanggungjawabkan saat verifikasi.

Sebagian besar masalah ini berakar pada dokumentasi klinis — koding hanya sebaik catatan yang menjadi sumbernya.

Di mana AI bisa membantu

AI tidak menggantikan coder, tetapi bisa menjadi asisten yang mempercepat pekerjaan:

• memberi rekomendasi kode dari catatan SOAP sebagai titik awal,
• menunjukkan bagian catatan yang menjadi dasar rekomendasi,
• mengingatkan kemungkinan diagnosis sekunder yang terlewat,
• memberi perkiraan kelompok INA-CBG sebelum klaim dikirim.

Keputusan akhir tetap di tangan coder dan tenaga medis. Ini prinsip yang saya pakai saat membangun icdify.

Menuju iDRG

Kementerian Kesehatan sedang menyiapkan transisi dari INA-CBG ke iDRG (Indonesia Diagnosis Related Group) melalui uji coba bertahap. Hingga pertengahan 2026, belum ada tanggal pemberlakuan nasional, dan tarif klaim JKN masih mengacu pada INA-CBG.

Apa pun jadwal finalnya, persiapan terbaik tetap sama: perbaiki kualitas dokumentasi klinis dan koding sekarang. Rumah sakit dengan dokumentasi yang rapi akan lebih mudah beradaptasi dengan sistem pengelompokan apa pun.

Referensi

• Transisi INA-CBG ke iDRG 2026 — MedMinutes